Interventions pharmacologiques pour le traitement de la confusion chez les adultes gravement malades.. Burry L, et al, Cochrane Database Syst Rev 2019.

Résumé et points clés

Contexte : Bien que la confusion soit généralement une déficience cognitive aiguë réversible, sa présence est associée à un impact dévastateur sur les résultats à court et à long terme des patients gravement malades. Les progrès dans notre compréhension de l'impact négatif de la confusion sur les résultats des patients ont conduit à des essais évaluant de multiples interventions pharmacologiques. Cependant, une incertitude considérable entoure les avantages relatifs et la sécurité des interventions pharmacologiques disponibles pour cette population.

Objectifs :
Objectif principal : 1. Évaluer les effets des interventions pharmacologiques pour le traitement de la confusion sur la durée de la confusion chez les adultes gravement malades présentant un risque élevé confirmé ou documenté de la confusion.
Objectifs secondaires : Évaluer les éléments suivants: 1. effets des interventions pharmacologiques sur les jours sans confusion et sans coma ; jours avec coma ; rechute de la confusion ; durée de la ventilation mécanique ; unité de soins intensifs (USI) et durée du séjour à l'hôpital ; mortalité ; et les résultats à long terme (p. ex. cognitifs ; disposition à la sortie ; qualité de vie liée à la santé) ; et 2. la sécurité de ces traitements pour les patients adultes gravement malades.

Méthode de recherche : Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes de leur date de création au 21 mars 2019: Ovid MEDLINE®, Ovid MEDLINE® In-Process & Other Non-Indexed Citations, Embase Classic + Embase et PsycINFO en utilisant la plateforme Ovid. Nous avons également effectué des recherches dans la Cochrane Library on Wiley, dans l'International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/), dans le Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) et Web of Science. Nous avons effectué une recherche dans la littérature grise des bases de données et des sites Web pertinents en utilisant les ressources énumérées dans Grey Matters élaboré par l'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS). Nous avons également effectué des recherches dans les registres d'essais et les résumés des réunions annuelles de la société scientifique sur les soins intensifs et la confusion.

Critères de sélection : Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (ECR), y compris des quasi-ECR, de tout médicament pharmacologique pour le traitement de la confusion chez les adultes gravement malades. L'intervention médicamenteuse devait être comparée à un autre traitement médicamenteux actif, un placebo ou une intervention non pharmacologique (p. Ex. Mobilisation). Nous n'avons appliqué aucune restriction en termes de classe de médicament, de dose, de voie d'administration ou de durée de la confusion ou d'exposition au médicament. Nous avons défini les patients gravement malades comme ceux traités dans une unité de soins intensifs de toute spécialité (p. Ex. Brûlure, cardiaque, médicale, chirurgicale, traumatologie) ou dans une unité à dépendance élevée.

Collecte et analyse des données : Deux auteurs de la revue ont indépendamment identifié les études à partir des résultats de la recherche; quatre auteurs de la revue (par paires) ont effectué l'extraction des données et évalué le risque de biais de manière indépendante. Nous avons effectué une synthèse de données par méta-analyse par paires et méta-analyse en réseau (NMA - Network Meta-Analysis). Notre structure de réseau hypothétique a été conçue pour être analysée au niveau de la classe de médicaments et a illustré un schéma de réseau de “nœuds” (c.-à-d. Classes de médicaments) et de “bords” (c.-à-d. Comparaisons entre différentes classes de médicaments issues d'essais existants), décrivant ainsi un réseau de traitement de toutes les comparaisons possibles entre les classes de médicaments. Nous avons évalué la qualité du corpus de preuves selon GRADE, comme étant très faible, faible, modérée ou élevée.

Principaux résultats : Nous avons examiné 7674 citations, dont 14 essais avec 1844 participants répondaient à nos critères d'inclusion. Dix ECR ont été contrôlés par placebo et quatre ont rapporté des comparaisons de différents médicaments. Les médicaments examinés dans ces essais étaient les suivants : antipsychotiques (n = 10), alpha2 agonistes (n = 3; tous dexmédétomidine), statines (n = 2), opioïdes (n = 1; morphine), antagonistes de la sérotonine (n = 1; ondansétron) et inhibiteurs de l'acétylcholinestérase (AChE) (n = 1; rivastigmine). Un seul de ces essais utilisait systématiquement des interventions non pharmacologiques connues pour améliorer les résultats pour les patients dans les groupes d'intervention et de contrôle. Onze études (n = 1153 participants) ont contribué à l'analyse du critère de jugement principal. Les résultats de la NMA ont montré que l'intervention avec le plus petit ratio de moyennes (RoM) (c'est-à-dire la plus préférée) par rapport au placebo était l'agoniste alpha2 dexmédétomidine (0,58; intervalle de crédibilité à 95% (CrI) 0,26 à 1,27; surface sous le courbe de classement cumulative (SUCRA) 0,895; preuves de qualité moyenne). Dans l'ordre décroissant des valeurs SUCRA (du meilleur au pire), les meilleures interventions suivantes étaient les antipsychotiques atypiques (RoM 0,80, 95% CrI 0,50 à 1,11; SUCRA 0,738; preuves de qualité moyenne), les opioïdes (RoM 0,88, 95% CrI 0,37 à 2,01 ; SUCRA 0,578; preuves de très faible qualité) et les antipsychotiques typiques (RoM 0,96, 95% CrI 0,64 à 1,36; SUCRA 0,468; preuves de haute qualité). Les NMA de plusieurs critères de jugement secondaires ont révélé que seul l'agoniste alpha2 dexmédétomidine était associé à une durée plus courte de la ventilation mécanique (RoM 0,55, 95% CrI 0,34 à 0,89; preuves de qualité modérée), et l'inhibiteur de AChE rivastigmine était associé à un séjour plus long en USI (RoM 2,19, 95% CrI 1,47 à 3,27; preuves de qualité moyenne). Les événements indésirables n'ont souvent pas été signalés dans ces essais ou, lorsqu'ils étaient signalés, étaient rares; Une analyse par paire de l'allongement de l'intervalle QTc dans sept études n'a pas montré de différences significatives entre les antipsychotiques, l'ondansétron, la dexmédétomidine et le placebo.

Conclusions des auteurs : Nous avons identifié des essais de qualité variable qui ont examiné six classes de médicaments différentes pour le traitement de la confusion chez les adultes gravement malades. Nous avons trouvé des preuves que l'agoniste alpha2 dexmédétomidine peut raccourcir la durée de la confusion, bien que ce petit effet (par rapport au placebo) ait été observé dans des analyses par paires basées sur une seule étude et n'a pas été observé dans les résultats de la NMA. Les agonistes alpha2 se sont également classés les meilleurs pour la durée de la ventilation mécanique et la durée du séjour en USI, tandis que l'inhibiteur de AChE rivastigmine était associé à un séjour plus long en USI. Nous n'avons trouvé aucune preuve d'une différence entre le placebo et tout autre médicament en termes de jours sans confusion et sans coma, de jours avec coma, de recours à la contention physique, de durée de séjour, de résultats cognitifs à long terme ou de mortalité. Aucune étude n'a rapporté de rechute de la confusion, de résolution des symptômes ou de qualité de vie. Les dix études en cours et les six études en attente de classification que nous avons identifiées, une fois publiées et évaluées, peuvent modifier les conclusions de la revue.

Références de l'article

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